菊芋(キクイモ)専門店プレゼント応募

国産菊芋使用のキクイモ粉末・キクイモカプセルを販売しています！菊芋は天然のインスリンと言われています

１個でも「全国一律５００円」

ご注文方法は、ショッピングカートの他に
お電話・FAXによるご注文が可能です。

電話番号：０９６-２１３-５２７８

FAXによるご注文は、
『ファックス注文用紙』を印刷して
必要事項をご記入後、
FAX番号：０９６-２１３-５２８９
へご注文用紙を送信して下さい。

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天然インスリンといわれる菊芋の
粉末・カプセルを販売します

〒869-1101
熊本県菊池郡菊陽町津久礼521-9
TEL：096-213-5278
FAX：096-213-5289

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菊芋(キクイモ)専門店プレゼント応募

ホームページグランドオープン記念として、熊本県産菊芋使用キクイモ粉末を抽選で１０名様にプレゼントします！
たくさんのご応募をお待ちしております。

◆応募要領	下記の応募フォームにご記入後、送信ボタンを押すと確認の画面を表示します。お間違いがなければ応募のボタンを押して、応募完了となります。
◆応募期限	2013年4月11日受付開始～2013年5月15日受付終了
◆当選人数	抽選で合計３名様
◆当選者発表	2010年3月18日
◆当選のご案内	厳正な抽選後、３名様宛てにメールにて住所等の確認を行います。確認後、賞品を発送及びホームページに掲載致します。 ※メールで確認がとれない場合は当選無効とさせて頂きます。
◆応募資格	当サイト専用の応募フォームからの応募のみ受け付けます。

【応募フォーム】

◆お名前

◆フリガナ

（全角カタカナ）

◆E-mail

◆住所

〒－

◆電話番号

市外局番( ) -

◆FAX番号

市外局番( ) -

◆性別

男性女性

◆生年月日

年

◆キクイモにはどのような成分が多く含まれていますか？（例：タンパク質）

◆facebook「いいね！」ボタンまたはGoogle+1ボタンにご協力お願い致します。

◆ダイレクトメール（Eメール）ご希望

希望する希望しない

◆メッセージ・感想

ボタンを押すと応募確認画面を出力します。